Lo que debes saber de la laparoscopia en trauma y cirugías de urgencias

La laparoscopia ha ocupado un sitio central en la cirugía general y de emergencia en los últimos años. El mejor ejemplo de esto es su demostrada superioridad frente a la cirugía abierta para la realización de colecistectomías.

Hoy en día, se encuentran bien establecidos un sin número de procedimientos cuya primera indicación es la laparoscopia. Sin embargo, la laparoscopia con fines diagnósticos y terapéuticos en trauma es un redescubrimiento. Existen muchas referencias de la eficiencia de la laparoscopia diagnóstica (LD), además de una larga trayectoria de utilización, cubriendo aproximadamente 20 años.

En los últimos años, se ha utilizado cada vez con mayor frecuencia en pacientes politraumatizados. La cirugía laparoscópica ha permitido grandes logros en la evaluación y tratamiento de estos pacientes, cumpliendo con tres objetivos fundamentales:

• Efectuar un diagnóstico en corto tiempo
• Realizar el tratamiento quirúrgico apropiado
• Lograr una curación con baja morbilidad.

Los excelentes resultados en el tratamiento de emergencias comunes, como apendicitis y colecistitis, han alimentado un empuje al aplicar la tecnología al tratamiento de otras catástrofes abdominales más complicadas. Los estudios iniciales sugieren que esta aplicación no es tan solo factible, sino también provee beneficios similares a las otras aplicaciones más convencionales.

Es evidente que, ante un paciente politraumatizado con inestabilidad hemodinámica, la conducta quirúrgica inicial es mandatoria. Sin embargo, en aquellos pacientes en los que se sospeche de lesiones internas, pero que mantienen estabilidad hemodinámica, el empleo sensato y racional de técnicas de investigación diagnósticas es necesario para establecer la necesidad de una intervención quirúrgica.

De esta forma, cambiando la doctrina de una laparotomía obligatoria a un enfoque más selectivo se decide cual paciente amerita una operación. El desarrollo de un balance entre evitar la demora en el manejo y, al mismo tiempo, reducir el número de laparotomías no terapéuticas ha resultado en la introducción de varias modalidades diagnósticas que se usan como herramientas para complementar el examen físico.

Inicialmente, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD), y más adelante la tomografía axial computarizada (TAC) del abdomen, y la evaluación centrada en la ecografía para el trauma o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) demostraron un beneficio en la reducción de laparotomías negativas, teniendo cada uno de ellos un valor diagnóstico bien establecido para los diversos traumas. Con la introducción del video y la explosión en la tecnología de instrumentos, la laparoscopia ha ganado popularidad entre los cirujanos de trauma. Su uso, no solo como un instrumento de diagnóstico, sino también terapéutico, crece continuamente en el tratamiento de los pacientes con trauma abdominal. Las indicaciones y utilidad de la laparoscopia varían dependiendo del mecanismo de trauma.

La probabilidad de producir neumotórax a tensión, o neumopericardio, ante la presencia de heridas diafragmáticas es un temor presente en la realización de laparoscopia en trauma.

Teóricamente es así; sin embargo, en la práctica esta situación representa una inusual complicación. Ante la sospecha de lesión diafragmática, la colocación profiláctica de drenaje torácico disminuye la posibilidad que se presente esta complicación.

Por otro lado, algunos autores comentan que esta práctica no suele ser necesaria para la prevención del neumotórax a tensión, en primer lugar, porque su incidencia es muy baja y, en segundo lugar, porque la presión positiva de la ventilación mecánica teóricamente es superior a la presión del neumoperitoneo inducido por el insuflador.

Además, en caso de lesiones diafragmáticas y pericárdicas, dicho drenaje no protege contra el neumopericardio. Se han publicado estudios en animales en donde se muestran que una herida de 5 cm en el diafragma, en combinación con una presión intrabdominal inducida de 15 mm Hg, puede producir un neumotórax a tensión. Algunos autores comentan que la realización de laparoscopia con presiones de 5 mm Hg reduciría la probabilidad de producir este fenómeno. Desafortunadamente no existen trabajos que demuestren que una exploración adecuada de la cavidad abdominal es posible con un neumoperitoneo de solo 5 mm Hg.

La complicación más temida en el empleo de la laparoscopia en trauma es, sin duda, la falta de reconocimiento de lesiones; es decir, lesiones desapercibidas. Un factor importante es la experiencia del cirujano, así como la habilidad técnica, y disposición del equipo y material necesario para la correcta realización del procedimiento. No se debe olvidar que ante la duda es siempre conveniente convertir a una laparotomía.

Otra de las complicaciones potenciales es la imposibilidad de reproducir cada uno de los pasos quirúrgicos realizados mediante el abordaje convencional, dentro de los cuales tenemos una adecuada revisión de la cavidad abdominal y evacuación de restos hemáticos que pudieran condicionar colecciones intrabdominales e infección.

A través de los años, los avances en la calidad del video y la tecnología de instrumentos quirúrgicos de invasión mínima han sido notables. Como en otros campos de la cirugía, estos avances han estimulado un aumento en la utilización de la laparoscopia en trauma y cirugía de urgencia. En el cuidado del paciente traumatizado, el laparoscopio evolucionó de un instrumento de identificación, luego diagnóstico, y más recientemente terapéutico. De la misma manera, su aplicación en las emergencias viscerales se continúa expandiendo.

Aunque es tentador pensar que el uso del laparoscopio se limita solo por la disponibilidad del equipo y habilidad del cirujano, los conceptos básicos que gobiernan las cirugías de emergencia se deben aplicar en cada situación. Es importante evaluar a cada paciente individualmente y confirmar que la presentación clínica permita el uso del laparoscopio.

Una vez se decida proseguir, el cirujano debe anticipar el tipo de lesión que pueda enfrentar y tener un plan de tratamiento. La operación debe continuar en una manera organizada y detallada. Es imperativo reconocer temprano cuando la situación excede los límites del laparoscopio, y convertir a laparotomía, entendiendo que esto no es fracaso sino parte del espectro del tratamiento.