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La importancia de los equipos de stroke en el manejo del ACV isquémico agudo

Durante el II Simposio Internacional de Medicina Crítica se abordará la importancia del tratamiento temprano del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y las implicaciones clínicas de este. Alcanzaremos dicho objetivo mediante la presentación de un caso clínico que se presentó en el Hospital José María Cullen de Santa Fe, Argentina. Los ACV son la tercera causa de mortalidad y la primera causa de discapacidad en Argentina, de los cuales el 80% son ACV isquémicos (ACVi) (consenso argentino). El peso de esta patología en el sistema de salud es evidente, principalmente por la gravedad de las secuelas que produce (1).

Hasta hace pocos años atrás no se contaba con un tratamiento que mejorara los resultados de los pacientes afectados por el ACVi. Desde 1995, cuando el estudio NINDS demostró la efectividad del tratamiento trombolítico con r-tPA, se ha avanzado en la terapéutica del ACVi agudo, y actualmente se cuenta con la posibilidad de realizar terapias de revascularización en pacientes que se encuentran en etapas tempranas del ACVi (2). Sin embargo, hay que considerar que, al ser tan escuetas las ventanas de tiempo para realizar el tratamiento, para lograr que los pacientes accedan a la terapéutica es preciso contar, en primer lugar, con gran alarma ante los síntomas de la patología y, principalmente, con un equipo coordinado que pueda hacerla efectiva minimizando las complicaciones.

Es así como nacieron las unidades de cuidados intensivos especializadas, las cuales lograron una disminución en la mortalidad, la estancia hospitalaria y mejoraron los outcomes neurológicos al lograr una atención patología-específica con mayor conocimiento de la enfermedad, su tratamiento, sus complicaciones y priorizando la rehabilitación temprana. La efectividad de esta estrategia se hace evidente al comprobarse que en las unidades de stroke, además, hay menor incidencia de úlceras de decúbito, trombosis venosa profunda y complicaciones infecciosas (1). Los beneficios del tratamiento de un paciente en una unidad de stroke son comparables al beneficio del r-tPA en el tratamiento agudo del ACVi (consenso argentino) (3, 4). En las últimas guías de la AHA de 2019, se considera que conformar una unidad de stroke es una recomendación Clase I, nivel de evidencia A (5).

Romina Georgina Bórtoli, MD

Idealmente, las unidades de stroke deben estar conformadas por equipos interdisciplinarios que abarquen todos los servicios que intervendrán en los cuidados y tratamiento de los pacientes que presenten un ACVi en sus distintas etapas, ya sea en su etapa crítica o en su fase crónica. Los hospitales referentes en el tratamiento del ACVi en su fase temprana intervienen para que se logre un tratamiento oportuno y adecuado de cada paciente.

Los accidentes cerebrovasculares son la tercera causa de mortalidad y la primera causa de discapacidad en Argentina

Diagnóstico  En todo paciente con sospecha de ACVi se indica la realización de una neuroimagen al ingreso, y en aquellos candidatos a terapias de revascularización debe realizarse lo más pronto posible. Para descartar la presencia de hemorragias intracraneales en los pacientes que podrían recibir tratamiento con r-tPA es suficiente con una tomografía computarizada (TC) cerebral sin contraste. Si se sospecha oclusión de un gran vaso (OGV), arteria cerebral media (ACM) o carótida interna (ACI), se considera realizar una angiotomografía cerebral y de vasos de cuello para definir los candidatos a una trombectomía mecánica. En aquellos pacientes en los que se considera realizar una trombectomía con ventana extendida es necesario realizar una angiotomografía y una TC con perfusión, o una resonancia magnética nuclear (RMN) con efecto angiográfico y secuencia de Difusión Weighted Image (DWI) con o sin perfusión, para evaluar la presencia de missmatch (5, 6).  características del ACVi y el tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas.

Trombólisis  La revascularización con el uso de trombolíticos consiste en la administración de un activador tisular de plasminógeno recombinante (r-tPA) intravenoso a dosis de 0,9 mg/kg de peso (máximo 90 mg) infundidos en 60 minutos, de los cuales se debe infundir el 10% en un bolo inicial durante un minuto. La efectividad de la trombólisis es tiempo-dependiente, es así que el número necesario a tratar (NNT) para obtener beneficios es de 3 a 6 en la primera hora de iniciados los síntomas y 5,9 en ventana de 3 a 4,5 horas (7, 8).

Un paciente candidato a terapia trombolítica debe cumplir con criterios de inclusión específicos (Tabla 1) cuando se encuentra en una ventana terapéutica menor a 3 horas desde el inicio de los síntomas. Para una ventana de 3 a 4,5 horas, además, el paciente no debe presentar antecedentes de diabetes mellitus y ACVi previo, estar bajo anticoagulación o presentar NIHSS >25. En el caso de presentar un ACVi de comienzo incierto se puede realizar una RMN, donde una imagen positiva en difusión sin evidencia de imagen en FLAIR indicaría un comienzo <4,5 horas, por lo que puede beneficiarse del tratamiento trombolítico; igualmente se debe balancear el riesgo-beneficio del tratamiento en cada paciente.

Tabla 1. Criterios de exclusión absolutos para el tratamiento trombolítico en ACV isquémico agudo (consenso argentino de ACV isquémico)

Criterios de exclusión absolutos para una ventana dentro de las 3 horas después de iniciados los síntomas
Hemorragia en TC de cerebro
Historia previa de hemorragia intracerebral
Trauma de cráneo moderado o grave en los últimos 3 meses o ACV pos-TEC en período intrahospitalario
ACV isquémico en los últimos 3 meses
Tumor de cerebro intraaxial, aneurismas cerebrales rotos o MAV
Síntomas y signos sugestivos de HSA
Cirugía intracerebral o intraespinal dentro de los últimos 3 meses
Evidencia de hemorragia interna activa
Sangrado activo gastrointestinal con alteración estructural maligna o sangrado dentro de los últimos 21 días
Glucemia <50 mg/dL
Endocarditis infecciosa
Disección del arco aórtico
PAS >185 mm Hg o TAD >110 mm Hg a pesar del tratamiento antihipertensivo
Diátesis hemorrágica conocida que incluye, pero no limita:
·         Plaquetas <100 000
·         Tratamiento con heparina en las últimas 48 horas con KPTT elevado
·         Uso actual de anticoagulantes orales (warfarina o acenocumarol) y RIN >1,7 o TP >15 segundos (si el RIN es <1,7 es razonable administrar tratamiento)
·         Uso de heparina de bajo peso molecular a dosis profilaxis o tratamiento en las últimas 24 horas
·         Uso actual de inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) o del factor Xa (apixabán o rivaroxabán)

Otra terapéutica de revascularización consiste en la terapia endovascular mediante trombectomía mecánica, la cual realiza la extracción directa del trombo que causa la oclusión vascular. Asimismo, la efectividad del tratamiento es tiempo-dependiente, para obtener beneficios en una ventana <6 horas el NNT varía de 4 a 8 en pacientes con oclusión de un gran vaso (carotideo, ACM) y entre 4 y 6,5 en una ventana de 8 a 12 horas.

Los pacientes candidatos a una trombectomía mecánica son aquellos que presentan una OGV y que cumplen con los criterios de inclusión que se mencionan en la Tabla 2. La trombectomía mecánica puede ser efectuada en ventanas de hasta 24 horas, ya que ha mostrado un claro beneficio y debe cumplir con los criterios específicos que se mencionan en los estudios DAWN o DEFUSE 3 (Tabla 3). En el caso de los criterios DAWN se incluye pacientes con ventanas de 6 a 24 horas con OGV de circulación anterior usando un missmatch entre la clínica (escala de NIHSS) y el core del infarto en una TC perfusión o en RMN difusión. Los criterios DEFUSE 3 en pacientes con OGV y ventanas de 6 a 16 horas utilizando missmatch imagenológico entre la penumbra evaluada mediante RMN difusión o en TC perfusión y el core isquémico por perfusión (Tabla 4) (9, 10).

Tabla 2. Criterios de inclusión para la trombectomía mecánica en el ACV isquémico agudo

Criterios de inclusión para trombectomía mecánica (deben cumplirse todos)
 – Edad ≥18 años
 – Previamente independientes: escala mRS <1
 – Tiempo de evolución desde inicio hasta punción arterial menor a 6 horas
 – NIHSS ≥6
– Oclusión aislada de arteria carótida interna distal o ACM proximal (M1)
 – TC basal sin alteraciones o con ASPECTS ≥6

 Tabla 3. Criterios de inclusión para la trombectomía mecánica en la ventana extendida en el ACV isquémico agudo

Criterios para trombectomía mecánica DAWN y DEFUSE 3
DAWN DEFUSE
Missmatch clínico (NIHSS) y core del infarto Missmatch imagenológico
Core del infarto en RMN-DWI o en TC perfusión Core isquémico en RMN-DWI o en TC-perfusión
Hipoperfusión crítica (Tmáx >6 s en perfusión RMN o TC)
 ≥80 años con NHISS ≥10, core isquémico ≤21 mL Core isquémico <70 mL
<80 años con NHISS ≥10, core isquémico <31 mL Missmatch ratio ≥1,8
<80 años con NHISS ≥20, core isquémico 31 a 51 mL Missmatch de volumen ≥15 mL

Tabla 4. Criterios de exclusión para la trombectomía mecánica en el ACV isquémico agudo

Criterios de exclusión específicos para la trombectomía mecánica
– Recuento de plaquetas <30 000/mm3
 – Tratamiento con heparina y TTPa mayor al doble
– Tratamiento con anticoagulantes orales y RIN >3

Conclusiones

 Los pacientes con ACVi tienen la posibilidad de recibir un tratamiento oportuno para mejorar sus resultados y disminuir las secuelas de esta patología. Para lograrlo, es importante contar con un gran grado de alarma de la patología y la organización de equipos en el hospital que faciliten la detección y el tratamiento en el menor plazo posible.

Como se expuso previamente, las ventanas terapéuticas son la principal limitante para que estos pacientes puedan acceder a un tratamiento adecuado. Se hace evidente la necesidad de que la detección, la evaluación y el tratamiento estén coordinados por todo el personal interviniente en su atención. Esto no debe desalentarnos, puesto que es posible realizarlo con una capacitación y concientización adecuadas del personal de salud sobre este problema.

Referencias

  1. Pigretti SG, Alet MJ, Mamani CE, et al. Consenso sobre accidente cerebrovascular isquémico agudo. Medicina (Buenos Aires). 2019;79(Supl. 2):1-46.
  2. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333(24):1581-7.
  3. Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J, et al. Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke unit? A community-based study. Stroke. 2000;31(2):434-9.
  4. Glader EL, Stegmayr B, Johansson L, et al. Differences in long-term outcome between patients treated in stroke units and in general wards. a 2-year follow-up of stroke patients in Sweden. Stroke. 2001;32(9):2124-30.
  5. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.
  6. Smith W, Roberts HC, Chuang NA, et al. Safety and feasibility of a CT protocol for acute stroke: combined CT, CT angiography, and CT perfusion imaging in 53 consecutive patients. Am J Neuroradiol. 2003;24(4):688-90.
  7. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, et al. Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47(2):581-641.
  8. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 2010;375(9727):1695-703.
  9. Albers GW, Lansberg MG, Kemp S, et al. A multicenter randomized controlled trial of endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke (DEFUSE 3). Int J Stroke. 2017;12(8):896-905.
  10. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.
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